甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌最常见的组织学亚型，其发病率在全球范围内持续数十年增长。大多数PTC患者预后较好，然而仍有15-20% 的患者会出现疾病复发甚至是死亡。因此，如何能有效筛选出这部分高危患者并能够针对性的治疗（如紧密监测或加强干预措施）是非常重要的。2015年《美国甲状腺协会管理指南》将BRAF 突变与原发灶大小、腺外侵犯等细化肿瘤特征整合纳入中危风险分层，若肿瘤大于1cm同时伴TERT突变±BRAF突变者纳入高危风险分层，用以评估预后及治疗决策。2016年我国发布了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》提到符合下列一条高危险因素的PTMC患者均建议行手术治疗，其中一条高危因素为穿刺标本检测BRAF基因突变阳性。

图1、2015年美国甲状腺协会(ATA)《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》

图2、《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)》

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以往认为BRAFV600E是预测 PTC 不良预后的重要辅助手段，而随着研究的不断增多，关于仅凭BRAF单一突变是否可以代表一个可靠的预后标志物备受争议，从近年发布的指南和共识来看，单纯依靠BRAF突变指导患者预后的临床地位已下滑。2019年发布的关于甲状腺微小乳头状癌巴西专家意见书中指出，RAS突变或其他RAS样突变或BRAF V600E或其他BRAF V600E样突变不应影响临床管理。然而，一些少见的低风险甲状腺微小乳头状癌（mPTC）患者携带高风险突变，如 TERT 启动子突变或 p53突变，则不适合主动监测。2020年美国内分泌外科协会(AAES)发布的指南提到BRAF V600E已被广泛研究与更具侵袭性的 PTC 亚型相关，BRAF V600E 突变肿瘤也与复发有关，即使在 PTMC 中也是如此。当 PTC 为单发且大小为 1 -4 cm 时， BRAF V600E突变患者复发的可能性更大（9.5%vs3.4%）。然而，并非所有BRAF V600E 突变PTC 都与侵袭性疾病有关。总体而言，当组织学特征可用于细化风险分层时，BRAF V600E的预后价值的有限。另外提到BRAF K601E突变肿瘤在临床上表现为惰性，不应与BRAF V600E 混淆。

图3、2019年发布的关于甲状腺微小乳头状癌巴西专家意见书

图4、《2020 AAES指南：成人甲状腺疾病的明确手术治疗》

2020年的发布的《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识（2020版）》提到BRAF 和 TERT 启动子双突变在 PTC 发生率为 7.7%，双突变协同效应预测甲状腺癌的恶性程度高，与单基因BRAF或TERT突变相比，经过15年随访， 双基因突变肿瘤复发率明显升高、预后不良、死亡率高。专家组意见为腺叶切除及患侧中央区淋巴结清扫是DTC 的基本治疗术式。是否需要扩大手术范围，可结合基因变异（如BRAF/RAS 合并TERT、 PIK3CA、TP53 等）判断肿瘤复发危险度。在2022年卫健委发布《甲状腺癌诊疗指南(2022年版)》将BRAF V600E 突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4cm）、BRAF V600E 突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润归为中风险分层，在高风险分层中并未提及。

图5、《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识（2020版）》

图6、2022年卫健委发布《甲状腺癌诊疗指南(2022年版)》

为什么随着近年研究的不断深入，单基因BRAF V600E检测识别高危PTC患者的临床意义越发有限呢?尤其对于亚洲的 PTC 患者。除了不同研究之间患者的选择、组织学类型、检测的方法（不同方法学灵敏度不同）等差别，还有一个主要原因是2017年以前很多BRAF的预后预测数据是西方PTC患者队列研究得出来的，西方PTC的BRAF V600E突变频率较低（35-50%），来自亚洲的大多数数据却报道了相当高的BRAF V600E突变频率（50-90%），而预后不良的患者仅占15-20%，表明许多低风险 PTC 也携带该突变，因此简单从数据上来看就发现亚洲DTC患者如此高频的BRAF突变率失去了临床筛选高危患者的指导意义。因此大量的临床研究结果强调了BRAF突变联合其他多基因检测结果综合评估指导复发风险的意义。

BRAF+TERT突变

TERT 启动子 (TERTp) 的两个突变（C228T和 C250T）在PTC 中的突变率约为10%。2020年发表的这项荟萃分析[1]评估 BRAF V600E 和 TERTp 突变对 PTC 患者的预后价值。研究者共分析纳入 4184 名 PTC 患者的 12 项研究，总共有 2412（57. 6%）的患者携带 BRAF V600E 或 TERTp 突变，290（6.9%）名患者同时携带两种突变。TERTp 突变在 BRAF V600E 突变患者中更为常见（RR=1.75 [1.93-4.35] ）。与携带单一突变的患者相比，携带两种突变的患者预后更差（与仅 BRAF V600E 相比：RR = 5.34 [4.20-6.78] 与仅 TERTp相比：RR = 2.12 [1.41-3.19]）。BRAF V600E 突变的 PTC 患者更有可能携带TERTp 突变。TERTp突变是PTC患者预后不良的独立预测因素（RR = 2.90 [1.93-4.35]），然而与 TERTp 突变相比，BRAFV600E 突变的预后作用相对有限（图7）。由于亚洲人群的某些特定特征，仅发现 BRAF V600E 突变对肿瘤复发的预测价值在亚洲以外人群中具有统计学意义。因此应该全面评估分子检测结果，而不是关注单个突变。基于分子的PTC风险分层总结为 BRAF + TERT+ BRAF - TERT+ BRAF + TERT-。

图7

2015 年 ATA 指南扩大了甲状腺腺叶切除术（LT）的适应症，基于证据表明LT可为T1 或 T2N0M0 分期患者提供良好的长期预后，并且与 LT 相比，甲状腺全切除术（TT） 与诸如甲状旁腺功能减退、喉返神经麻痹等并发症的风险显著增加有关。此外，所有接受 TT 的患者都需要终生甲状腺激素替代治疗。自该指南发布后，低风险患者中接受甲状腺腺叶切除术的比例显著增加。然而，即使低风险患者也会出现肿瘤复发和疾病特异性死亡，因此需要筛选合适的生物标记物预测 PTC 的预后并确定初始治疗方式。2020年日本医科大学附属医院报道了一项研究[2]，纳入连续685例接受原发性甲状腺手术的PTC 患者，初次手术后的平均随访时间为 10 ± 3 年。基因检测结果显示538 名 (78.5%) 携带BRAF V600E突变，133 名 (19.4%) 携带TERT启动子突变。大多数（126/133）携带TERT启动子突变的患者同时携带BRAF突变，只有 7 名患者仅携带TERT突变。因此，与该人群中的TERT突变相比， BRAF V600E突变并不是与疾病特异性生存率 (CSS) 和无病生存率 (DFS) 相关的更好指标。研究者仅分析TERT启动子突变来评估甲状腺切除范围与 1-4 cm 甲状腺内 PTC 患者预后之间的关系。具有TERT突变的患者比没有突变的患者表现出明显更差的临床结局（10年CSS：73.7% vs 98.1%，p 0.001；10 年DFS：53.7% vs 93.3%, p 0.001)。接受腺LT的患者与接受TT的患者相比，10年CSS和10年DFS无显著差异，而TERT未突变的PTC 患者（直径1-4 cm）可从LT获得良好的预后。避免对这部分患者进行 TT 表明可能防止过度治疗和减少术后并发症。

图8、携带或不携带TERT启动子突变的患者的疾病特异性和无病生存曲线

BRAF+其他突变

2021年《临床癌症研究》上发表了一项研究[3]回顾了225名BRAF V600E突变型 PTC 患者的临床病理数据，并将其与来自肿瘤样本的NGS数据相结合分析。结果在 16% 的肿瘤样本中发现了额外的致癌基因变异。BRAF+“其他突变”组的患者更有可能处于美国甲状腺协会（ATA）划分的高复发风险组中（48.6%vs17.6%；P=0.0009），其有更大的基线肿瘤负荷（2.7 vs 1.9 厘米；P = 0.0005）和更高的疾病分期阶段（14.3% vs 1.1% 4期；P 0.0001）。重要的是，在 65 个月的随访中，仅BRAF突变组与BRAF +其他突变组相比更有可能经历疾病特异性进展，并且疾病特异性死亡（DSM）的风险增加（BRAF+其他突变组为13.8%，而仅BRAF突变组为 1.4%；P= 0.005）。另外还确定了在 PI3K/AKT/mTOR 通路中存在关键致癌突变的患者亚群，这些突变患者与 DSM 独立相关（OR = 47.9；P = 0.0043），与疾病分期无关。该研究表明识别BRAF V600E突变 PTC患者携带的其他 PIK3/AKT/mTOR 通路相关变异可预测更具侵袭性的临床病理特征，并可能确定获益靶向治疗的候选者。这些数据支持对PTC 患者进行更广泛的基因分析，可获得重要且可干预的预后风险分层意义，以指导临床治疗策略。

图9、BRAF + “其他突变”队列 ( n = 35) 中致癌基因变异的分布

BRAF突变等位基因频率（MAF）

2022年中国医学科学院北京协和医院发表了一项多中心研究，回顾性分析了 2018 年 5 月至 2020 年 12 月期间从国内14 家医院收集的先前未经治疗的395名 PTC 患者的数据。高危病理特征定义为 T3/T4、N(+) 和 N1b(+) 。通过NGS分析显示有78.5% 的患者（n=310/395）存在BRAF突变，且均为BRAF V600E突变。与来自TCGA数据进行比较发现本研究中BRAF突变的发生率显著高于美国 PTC 人群 (59.7%, p 0.001) ，而RAS (n=8)、TERT (n=9) 和PIKC3A (n=2)不常见。低风险组（MAF 2.54%）和中风险组（MAF 为2.54% -16.93%）相比， BRAF突变等位基因频率 (MAF) 16.93% 与显著更高的淋巴结转移 (LNM) 、侧淋巴结转移 (LLNM)和 T3 + T4 期风险相关。与RET阴性患者相比，携带RET融合的患者具有更高的 T、N 和 N1b分期 。与没有多个驱动突变的患者相比，有多个驱动基因突变的患者观察到与 T、N 和 N1b 分期类似的结论。然而，无论基因特征如何，45 岁以下的患者 LNM 和 LLNM 的发生率更高。总的来说，该研究中表明BRAF MAF 大于16.93%，携带RET融合并具有多个驱动基因突变的PTC更具有侵袭性。这些特征可能被认为是 PTC 高风险人群的基因特征，在此类人群中可能需要更积极的治疗策略。

图10、395 例中国甲状腺乳头状癌 (PTC) 患者的临床及基因变异特征

单一BRAF V600E突变的预后和预测能力存在一些不确定性，因为大部分预后良好的 PTC 中（包括没有淋巴结转移的微小乳头状癌）也可检测出BRAF突变，应与其他基因变异一起评估。目前甲状腺基因检测的项目包括了越多越多的重要基因，如TERT、RAS、PIK3CA、TP53、RET等，多项研究成果表明BRAF V600E与这些基因突变的组合检测成为完善 DTC 患者预后分类的有力工具。很可能在不久的将来，TNM 分类系统会将临床病理和分子特征综合评估，有效改善这类患者的预后。

参考文献：

[1]The predictive value of coexisting BRAFV600E and TERT promoter mutations on poor outcomes and high tumour aggressiveness in papillary thyroid carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2021 05;94(5)

[2]TERT Promoter Mutation and Extent of Thyroidectomy in Patients with 1-4 cm Intrathyroidal Papillary Carcinoma. Cancers (Basel) 2020 Jul 30;12(8)

[3]Oncogenic Mutations in PI3K/AKT/mTOR Pathway Effectors Associate with Worse Prognosis in -Driven Papillary Thyroid Cancer Patients. Clin Cancer Res 2021 08 01;27(15)

[4]BRAFGenetic and Clinicopathologic Characteristics of Papillary Thyroid Carcinoma in the Chinese Population: High Mutation Allele Frequency, Multiple Driver Gene Mutations, and Fusion May Indicate More Advanced TN Stage. Onco Targets Ther 2022;15